sábado, 24 de marzo de 2012



NEUMONÍA

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Es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una ocupación de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de tórax. 

 CAUSAS

Las neumonías ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos gérmenes pueden llegar al pulmón por tres vías distintas: por aspiración desde la nariz o la faringe, por inhalación o por vía sanguínea.
Las vías respiratorias tienen mecanismos de defensa que evitan que lleguen bacterias al pulmón, como son la tos, la presencia de células con cilios, y células y sustancias especialmente diseñadas para la inmunidad, los linfocitos, neutrófilos, macrófagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por determinadas circunstancias y facilitar así que los gérmenes alcancen el pulmón y produzcan infecciones.
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Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son el consumo de tabaco, las enfermedades pulmonares crónicas, el alcoholismo, la desnutrición, la diabetes, los problemas crónicos renales o hepáticos, las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de inmunidad.
Finalmente, algunos gérmenes pueden provenir de otra región del organismo y alcanzar el pulmón a través de la circulación sanguínea.
SÍNTOMAS
Los síntomas de las neumonías son variables, sin que ello tenga siempre relación con el tipo de germen causante de la neumonía. Algunos casos debutan como neumonía típica, que consiste en la aparición en varias horas o entre 2 y 3 días de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre, con dolor torácico y fiebre con escalofríos.
Otras neumonías, llamadas atípicas, producen síntomas más graduales con décimas de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoración, y el dolor torácico es menos intenso.
La mayoría de las nemonías tienen características de ambos grupos. Si la neumonía es extensa o hay enfermedad pulmonar o cardíaca previa puede aparecer dificultad respiratoria. Además, si los gérmenes pasan a la circulación sanguínea producen una bacteriemia que puede conducir a un shock séptico, con riesgo para la vida. 
 PREVENCIÓN
Hay pocas medidas para evitar la aparición de una neumonía. En raras ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las más frecuentes se originan por gérmenes que habitan en nuestras vías respiratorias. Puesto que muchas de las neumonías comienzan tras un proceso viral o gripal, la vacunación anual antigripal es recomendable las personas que pertenecen a grupos de riesgo. Asimismo la vacuna antineumocócica evita la aparición de neumonías con bacteriemia causadas por neumococo.
Las personas que padecen asma, bronquitis crónica o bronquioectasias, deben iniciar tratamiento antibiótico precoz cuando aparecen síntomas de infección respiratoria. Sin embargo, esto no justifica la utilización de antibióticos de manera indiscriminada porque la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas son causadas por virus que no precisan ni mejoran con tratamiento antibiótico.

TIPOS DE NEUMONIAS 
  • Neumonía neumocócica

    Es la causa identificable más frecuente de neumonía bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonías bacteriémicas extrahospitalarias. Suele ser esporádica, se produce sobre todo en invierno y afecta con más frecuencia a pacientes de edades extremas.
    • Síntomas

    • Suele venir precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto, con un único escalofrío; la presencia de escalofríos persistenetes debe sugerir otro diagnóstico. Los hallazgos de la exploración física varían en función del carácter del proceso y del estadio en el que se evalúa al paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la neumonía progresiva, en ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o shock séptico.
    • Diagnóstico

    • Se debe sospechar una neumonía neumocócica en cualquier paciente con una enfermedad febril asociada con dolor torácico, disnea y tos. El diagnóstico de presunción se basa en la historia, la radiografía de tórax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reacción de impregnación.
    • Tratamiento

    • Un 25 por ciento de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. Los fármacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina.
      En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia. Las medidas de sostén incluyen el reposo en cama, los líquidos y los analgésicos para el dolor pleurítico. La radiología de control se suele aconsejar en pacientes mayores de 35 años, pero la resolución del infiltrado radiológico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopatía crónica previa.
  • Neumonía estafilocócica


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    El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (forúnculos, ampollas, vesículas, abscesos) o procesos más graves, como neumonía, meningitis, endocarditis, síndrome del shock tóxico (SST) y sepsis.
    • Síntomas

    • Suelen ser parecidos a los de la neumonía neumocócica. Los rasgos diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con postración marcada. El empidema se produce con relativa frecuencia.
    • Diagnóstico
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      El diagnóstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se establece mediante recuperación de S. aureus en los hemocultivos, el líquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorácicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con formación de abscesos o derrame pleural o sin é, siendo poco frecuente la consolidación lobar.
    • Tratamiento

    • La mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta más la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La clindamicina es activa contra el 90 por ciento de las cepas.
  • Neumonía causada por bacilos gramnegativos


    Son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatológico habitual es la colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vías respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la misma.
    • Síntomas

    • La mayoría de los pacientes muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.
    • Diagnóstico

    • Se debe sospechar la infección por bacilos gramnegativos cuando exista neutropenia o la infección sea hospitalaria. La tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en función de sus características morfológicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patógeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas.
    • Tratamiento

    • La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratran con un aminoglucósido combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en función de las pruebas de sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan múltiples gérmenes. Los regímenes óptimos de tratamiento también exigen estudios de sinergia in vitro.
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    Neumonía causada por Haemophilus influenzae


    Es una causa relativamente frecuente de neumonía bacteriana. Las cepas que contiene la cápsula de polisacáridos tipo b son las más virulentas y las que con más probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumonía bacteriana.
    • Síntomas

    • La mayor parte de los casos están precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumonía parecida a otras infecciones bacterianas.
    • Diagnóstico

    • La tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y negativos con la tinción; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.
    • Tratamiento

    • La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja en todos los niños y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.El tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina.
  • Legionelosis


    La neumonía por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco
  • , el abuso de alcohol y la inmunosupresión, sobre todo por esteroides.
    • Síntomas

    • La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefaleay mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una característica típica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusión, letargo o delirio.
    • Diagnóstico

    • Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la tinción directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son bastante específicos, pero ninguno resulta especialmente sensible.
    • Tratamiento

    • La eritromicina es el fármaco habitual. Algunos especialistas prefieren el ciprofloxacino o la azitromicina. Los pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al menos durante tres semanas para evitar recaídas.
  • Neumonía por Mycoplasma


    Mycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto íntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias.
    • Síntomas

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      Los iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los síntomas agudos suelen persistir entre una o dos semanas y después se produce una recuperación gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumonía grave que en ocasiones determina un síndrome de distrés respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemolítica, las complicaciones tromboembólicas, la poliartritis o los síndromes neurológicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías periféricas o ataxia cerebelosa.
    • Diagnósticos

    • La tinción de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares neutrófilos y células mononucleares y acúmulos de celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiológicos varían, pero el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los lóbulos inferiores. El método más práctico para confirmar el diagnóstico son las pruebas serológicas.
    • Tratamiento

    • Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin él. Los fármacos de elección son la tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. La antibioterapia reduce la duración de la fiebre y los infiltrados pulmonares aceleran la recuperación de los síntomas. Sin embargo, los antibióticos no producen la curación bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando la bacteria varias semanas.
  • Neumonía por Chlamydia


    Se ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con neumonía extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir  hospitalización. Este organismo también está implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumonía nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiología.
    • Síntomas

    • Los síntomas de la neumonía por Chlamydia se parecen a los causados por Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en niños mayores y adultos jóvenes. La mayor parte de los pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo. No es posible distinguir clínicamente la neumonía por Chlamydia de las debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque casi todos presentan síntomas de vía respiratoria alta, como laringitis o faringitis.
    • Diagnósticos

    • Se puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reacción en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serológicas seriadas para detectar la seroconversión. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clínicos.
    • Tratamiento

    • Los fármacos de elección son la tetraciclina o la eritromicina, administrada de 10 a 21 días.
  • Psitacosis

    Suele asociarse a la inhalación de polvo de las plumas o excrementos de los pájaros infectados o al ser mordido. La transmisión de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas.
    • Síntomas

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      Tras un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre, escalofríos, malestar general y anorexia. La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una neumonía con consolidación franca y una infección pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o grave, en función de la edad del paciente y de la extensión de la neumonía. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son virulentas.
    • Diagnóstico
      Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumonía por Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pájaros y se confirma mediante la identificación del agente o por pruebas serológicas de fijación del complemento.
    • Tratamiento

    • Son eficaces la tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros síntomas se suelen controlar en 48 a 72 horas, pero es preciso mantener el tratamiento antibiótico al menos durante 10 días.
  • Neumonía vírica

    Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infección se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos, originando una neumonía.
    • Síntomas

    • Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción de esputo mucopurulento.
    • Diagnóstico

    • Los hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnóstico es apoyado por la identificación de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patógeno bacteriano responsable. Las neumonías que complican las infecciones víricas exantemáticas pueden ser diagnósticadas mediante los hallazgos clínicos acompañantes, incluidos los exantemas.
    • Tratamiento

    • Se recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zóster ovaricela. La neumonía por citomegalovirus (CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de trasplantes de órganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los pacientes con sida. Algunos pacientes desarrollan infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibiótico.
  • Neumonía causada por Pneumocystis carinii


    P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad sólo cuando las defensas del paciente están alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por células, como en los tumores hematológicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cáncer y el sida.
    • Síntomas

    • La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en días.
    • Diagnósticos

    • La radiografía de tórax muestra de forma característica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometría muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno y las pruebas de función pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de difusión.El diagnóstico exige la demostración histiológica del organismo con tinción metenamina argéntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales.
    • Tratamiento
      El fármaco de elección es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnóstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales efectos secundarios son exantemas cutáneos, neutropenia y fiebre. Los regímenes alternativos incluyen pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 días.
      DIAGNOSTICOS 
      Ante la sospecha de padecer neumonía, por sus síntomas y la exploración física, se ha de realizar una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. Una vez diagnosticada debe empezarse el tratamiento con la menor brevedad posible. 
      TRATAMIENTOS 
      Las neumonías bacterianas se tratan con antibióticos. Existen muchos tipos de antibióticos y su elección depende del germen que se sospecha causa la enfermedad, la gravedad de la neumonía y las características del enfermo. Si existen factores de gravedad debe hacerse un ingreso hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso con antibióticos y otros fármacos. 

FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DEL OXIGENO 

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Existen diferentes métodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones más o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxígeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios. 


Figura 59-1. Sistemas de administración de oxígeno: balones de oxígeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxígeno, en el extremo superior derecho; y un balón estacionario de oxígeno líquido junto a un reservorio portátil (al centro, abajo). Los objetos no están dibujados a escala. 


Los dispositivos empleados para la administración de oxígeno se describen en la Tabla 59-1. Los más empleados son los balones metálicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presión. Sin embargo, resultan poco prácticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantención. Estos inconvenientes son superados por los concentradores eléctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a través de un filtro molecular que remueve el nitrógeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a más del 90%. Su uso exige una alta inversión inicial, pero permite disminuir los costos de mantención. Debido a que emplean energía eléctrica, se requiere algún medio complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro eléctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la deambulación de los pacientes fuera del domicilio. Los únicos dispositivos que lo permiten son los depósitos de oxígeno líquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios portátiles livianos, con autonomías de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo. 

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo.

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Naricera o cánula vestibular binasal. Por introducirse sólo en los vestíbulos nasales aprovecha la función acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En pacientes estables, una aproximación útil es que 1 L/min aumenta la FIO2a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse aún si la respiración del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequeña pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el método más utilizado para administrar oxígeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.
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Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la espiración, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxígeno durante la espiración. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activándose sólo durante la inspiración.

Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxígeno en cantidad suficiente para permitir  el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La mascarilla de reservorio más usada posee tres válvulas de una vía que impiden la recirculación del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase Odesde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas espirado se mezcle con el Odel reservorio en la espiración; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiración, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiración que podría reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxémica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercápnicos, que se agravan con la administración excesiva de O2.
Mascarillas con sistema Venturi. Son incómodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxígeno que permiten FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxígeno pasa a través del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla dependerá del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y determinará la fracción inspirada de oxígeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO2 es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a través de estas aberturas y la FIO2 se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:
  • Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.
Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO

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El oxígeno proporcionado por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es muy crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son básicamente:
Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificación se logra pasando el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.

RIESGOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO

En la terapia con oxígeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por daño celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorción y la acentuación de una hipercapnia previa. Las lesiones por daño celular incluyen tanto lesiones de las vías aéreas como del parénquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxígeno".
Al emplear altas concentraciones de oxígeno, éste puede reemplazar completamente al nitrógeno del alvéolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorción si el oxígeno difunde desde el alvéolo a los capilares más rápidamente de lo que ingresa al alvéolo en cada inspiración. Es más probable que Atelectasias por reabsorción. esto ocurra en zonas con relaciones /Q bajas, porque está limitada la velocidad de llenado del alvéolo y cuando aumenta el consumo de oxígeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvéolo.
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Acentuación de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinación de tres fenómenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminución de la ventilación minuto:
  • El aumento del espacio muerto se debe a la redistribución del flujo sanguíneo que provoca la administración de oxígeno en pacientes en los que coexisten áreas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo más característico. Normalmente en los alvéolos mal ventilados se produce una vasoconstricción hipóxica que disminuye la perfusión de esos alvéolos, lo que constituye un fenómeno compensatorio que deriva el flujo sanguíneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIOaumenta el oxígeno alveolar y cesa la vasoconstricción compensatoria, aumentando la perfusión sin que mejore la ventilación. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada.
  • El efecto Haldane consiste en la disminución de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilación minuto por disminución del estímulo hipóxico en los quimiorreceptores periféricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores.
    Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" probablemente debido a que los efectos ansiolíticos y antidisneicos del oxígeno pueden ser suficientes para inducir sueño en pacientes deprivados de sueño por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueño disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estímulo hipóxico periférico, el resultado final es una hipoventilación alveolar e hipercapnia progresivas.
Cuando, por las características del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxígeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta técnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociación de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentración de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstricción hipóxica y tampoco removerían el estímulo hipóxico del seno carotídeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos después de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deberá considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.
Daño de la vía aérea. Cuando se hace respirar oxígeno puro a voluntarios sanos, éstos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administración. Tales síntomas se han atribuido a una inflamación traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposición. El daño de la mucosa se debe probablemente a la generación de especies reactivas de oxígeno (anión súper óxido, radicales hidroxilos, peróxido de hidrógeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia.
Daño del parénquima pulmonar. En pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxígeno aumenta la magnitud del daño pulmonar. Sólo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al síndrome, en quienes se observó que haber recibido una FIO2 > 0,6 por más de 24 horas se asociaba a un mayor daño pulmonar residual al año. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin daño pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa información disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.
Existen otras situaciones en que el empleo de oxígeno podría potenciar el daño pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA

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La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crónicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias médicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria  o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxígeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.
En el presente capítulo sólo nos referiremos brevemente al uso crónico de oxígeno, que ya ha sido tratado en el Capítulo 36. La oxigenoterapia crónica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso más relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto sólo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crónica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo) los efectos benéficos son principalmente sintomáticos: disminución de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejoría de la calidad del sueño y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crónico continuo de oxígeno son más o menos universales
En cambio, no existe aún consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicación modifique la evolución natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejoría de algunos síntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero sólo en algunos pacientes. Si existe tratamiento farmacológico para la enfermedad que ha originado la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la oxigenoterapia es que el motivo de su indicación persista al cabo de 4 semanas de tratamiento óptimo. 


Oxigenoterapia en Bebes


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Oxigenoterapia en bebes

El oxígeno es un gas que las células del cuerpo necesitan para funcionar apropiadamente. El aire que respiramos tiene normalmente un 21% de oxígeno. Nosotros podemos recibir hasta un 100% de oxígeno. 
 
¿POR QUÉ SE UTILIZA EL OXÍGENO?
Los bebés con problemas pulmonares o cardíacos posiblemente necesiten respirar mayores cantidades de oxígeno para obtener los niveles normales de dicho gas en la sangre.

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¿CÓMO SE ADMINISTRA EL OXÍGENO?
Existen diversas formas de administrar oxígeno a un bebé. El método que se utilice dependerá de la cantidad de oxígeno que se necesite y de si su bebé requiere o no un respirador.
Una campana de oxígeno se utiliza para bebés que son capaces de respirar por sí solos, pero que aún necesitan oxígeno adicional. Dicha campana es un domo de plástico o caja con oxígeno caliente o humidificado en su interior y que se coloca por encima de la cabeza del bebé.
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Por otro lado, se puede usar una sonda plástica suave y delgada llamada cánula nasal (CN). Esta sonda, través de la cual fluye el oxígeno, tiene puntas que encajan suavemente en la nariz del bebé. Para usar este tipo de oxigenoterapia, el bebé debe ser capaz de respirar sin ayuda. 
Otro método es un sistema de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés). Se utiliza para bebés que necesiten más ayuda con la respiración de lo que pueden obtener de una campana de oxígeno o una cánula nasal, pero que no necesitan de una máquina que respire por ellos completamente. Una máquina de CPAP suministra oxígeno a través de sondas con puntas nasales suaves. El aire está bajo presión más alta, lo cual ayuda a que los pulmones se expandan (inflen) mejor. La CPAP se puede administrar con un ventilador.
Finalmente, puede ser necesario un respirador o ventilador que le suministre al bebé una cantidad mayor de oxígeno y que respire por él. El oxígeno fluye a través de una sonda puesta que baja por la tráquea del bebé. El ventilador también respirará por el bebé si éste está demasiado débil, enfermo o cansado para hacerlo.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DEL OXÍGENO?
Demasiado o muy poco oxígeno puede ser dañino. Si las células del cuerpo reciben muy poco oxígeno, se disminuye la producción de energía; con muy poca energía, es probable que las células no funcionen adecuadamente y mueran. Es posible que el bebé no crezca en forma apropiada. Muchos de los órganos que se están desarrollando, como el cerebro y el corazón, pueden sufrir daño.
Sin embargo, demasiado oxígeno también puede ocasionar lesiones. De hecho, respirar demasiado oxígeno puede ocasionar daño pulmonar. Además, bajo ciertas condiciones, la presencia de demasiado oxígeno en la sangre puede llevar a que se presenten problemas a nivel cerebral y ocular. Los bebés con ciertas afecciones cardíacas también pueden requerir niveles más bajos de oxígeno en la sangre.
El personal de enfermería y los médicos del bebé tratarán de equilibrar la cantidad de oxígeno que el bebé necesita. Si tiene  preguntas con respecto a los riesgos y beneficios del oxígeno para su bebé, hable de esto con el médico.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE LOS SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO?
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Los bebés que reciben oxígeno por medio de la campana de oxígeno pueden resfriarse si la temperatura de este gas no es lo suficientemente caliente.
La mayoría (pero no todas) de las cánulas nasales utilizan oxígeno fresco y seco. A tasas de flujo más altas, esto irrita la parte interna de la nariz, ocasionando agrietamiento de la piel, sangrado o tapones mucosos en la nariz, lo cual puede aumentar el riesgo de infección.
Se pueden presentar problemas similares con los dispositivos CPAP nasales. Igualmente, algunos de estos dispositivos utilizan puntas nasales muy anchas que pueden cambiar la forma de la nariz.
Los respiradores mecánicos presentan muchos riesgos sobre los cuales se debe hablar con el médico.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

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    Existen dos sistemas para la administración de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema:
  1. Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida
  2. Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno
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   El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.
   La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.
Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado .
    Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple, usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2.
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Finalmente, hay un pequeño grupo de pacientes en los cuales la administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2.






MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
  1. Carpa: el más usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros.
  2. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia.
    1. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2
    2. Inconvenientes:
      1. Mal tolerado en lactantes
      2. El niño puede quitársela fácilmente
  3. Catéter nasal: no usado habitualmente
    1. Ventajas. Útil en niños con enfermedad pulmonar crónica, ya que permite los libres movimientos del niño y la alimentación por vía oral mientras se administra el oxígeno
    2. Inconvenientes. Imposible determinar la FiOadministrada a la tráquea. El flujo requerido debe ser regulado en función de la sat. O2
  4. Tubo en "T". En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el niño
  5. Ventilación mecánica. En niños que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentración de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la vía aérea del paciente
Procedimiento
  1.  Mezcla de aire y oxígeno, usando:
    1. Dos flujímetros
    2. Un nebulizador donde se diluye el oxígeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presión atmosférica)
    3. Un mezclador de gases que permita marcar la concentración de O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas presiones
  2. El oxígeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y humedificado
Precauciones y posibles complicaciones


    El oxígeno, como cualquier medicamento,debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

  • Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.
  • Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria.
  • En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por la posibilidad de retinopatía.
  • En niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso.
  • El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.
  • Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal.
  • El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego.
  • Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulización y humidificación.
Control de la Infección


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   Bajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con vía aérea artificial, generan un importante riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la guía de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. 
En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días.